| ESTADO TRANSACCION: |
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| RAZÓN SOCIAL
ENTIDAD FINANCIERA: |
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| RUC ENTIDAD
FINANCIERA: |
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| DIRECCIÓN ENTIDAD
FINANCIERA: |
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| TARJETA CREDITO: |
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| IDENTIFICACION TARJETA HABIENTE: |
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| NOMBRES TARJETA HABIENTE: |
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| APELLIDOS TARJETA HABIENTE: |
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| COD. AUTORIZACION
SRI: |
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| FECHA/HORA:
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| PLACA/CPN/RAMV: |
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| REFERENCIA: |
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| SESION: |
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| TIPO PAGO: |
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| APROBACION PAGO
EMISOR: |
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| RAZON SOCIAL DEL
CONTRIBUYENTE: |
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| RUC/CI/PASAPORTE: |
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| NUMERO DE CHASIS: |
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| VALOR
AVALUO: |
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| COMISIÓN: |
0,00 |
| IVA 0%: |
0,00 |
| VALOR PAGADO SRI: |
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| VALOR INTERES
FINANCIAMIENTO: |
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| VALOR TOTAL
PAGADO: |
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